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Aspectos básicos de la endoscopia: técnicas de endoscopia gastrointestinal superior, parte 2

Como se publicó originalmente en “La práctica veterinaria de hoy, ”Marzo / Abril 2015 (Volumen 5, Número 2)

Julie Callahan Clark, DVM, Diplomate ACVIM

Universidad de Pensilvania

Bienvenidos a nuestra nueva columna en La práctica veterinaria de hoy-Lo esencial de la endoscopia. De forma similar a nuestra columna Imaging Essentials, que trata la radiografía por ubicación anatómica, cada artículo de esta columna tratará la evaluación endoscópica de un sistema corporal específico, revisando las indicaciones, las anomalías de la enfermedad y la técnica endoscópica adecuada. Los artículos de Endoscopy Essentials están archivados en tvpjournal.com.

La endoscopia digestiva alta (UGIE) es un procedimiento mínimamente invasivo que puede:

  • Ayuda en la evaluación diagnóstica de signos clínicos referibles al esófago, estómago e intestino delgado proximal (Figura 1)
  • Obtenga muestras de biopsia como parte de la evaluación diagnóstica de una mascota con signos gastrointestinales (GI) crónicos.
FIGURA 1. Anatomía gastrointestinal con importantes hitos. Ilustración de Lisa Wirth, VMD
FIGURA 1. Anatomía gastrointestinal con importantes hitos. Ilustración de Lisa Wirth, VMD

La primera parte de este artículo—Parte 1: Descripción general de la endoscopia gastrointestinal superior (Número de noviembre / diciembre de 2014): se revisaron las indicaciones para las técnicas UGIE, la aparición de tejido GI sano y las anomalías del tracto GI superior.

Este artículo discutirá la preparación del paciente y el equipo y proporcionará instrucciones paso a paso sobre cómo realizar:

  • Esofagoscopia
  • Gastroscopia
  • Enteroscopia.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

Previo al procedimiento

Retenga los alimentos durante 24 horas antes de la UGIE electiva para mejorar la visualización de la mucosa y reducir el riesgo de aspiración. Si se debe realizar una UGIE en una base más emergente y la presencia de alimentos o residuos está comprometiendo el campo de visión, el endoscopista debe inculcarse a través del canal del endoscopio. Si esto no es suficiente, puede intentarse el lavado gástrico utilizando un tubo gástrico de gran calibre y agua tibia. En estos casos, la mejor defensa contra el desarrollo de neumonía por aspiración es garantizar que el manguito del tubo endotraqueal esté completamente inflado y que el tubo endotraqueal solo se extraiga una vez que el paciente esté completamente despierto y sea capaz de proteger su vía aérea. Los pacientes deben someterse a un período de lavado de 24-hour si se ha administrado sucralfato o si se ha realizado un estudio de contraste de bario.

Anestesia y Monitoreo

Se requiere anestesia general, y una persona calificada debe dedicarse a monitorear al paciente durante todo el procedimiento.

  1. Coloque al paciente en posición lateral izquierda para facilitar la entrada al píloro y al duodeno.
  2. Asegúrese de que el manguito del tubo endotraqueal esté bien inflado para ayudar a reducir el riesgo de aspiración.
  3. Coloque una mordaza en la boca para facilitar el paso del tubo de inserción y proteger el endoscopio (en caso de que el paciente recupere inesperadamente el tono de la mandíbula durante el procedimiento).
  4. Tenga en cuenta que los fármacos anticolinérgicos (p. Ej., Atropina) y los opioides puros (p. Ej., Morfina, fentanilo) pueden aumentar el tono pilórico, lo que dificulta la entrada al duodeno.

CONSIDERACIONES DE EQUIPO

Selección de gastroscopio

  1. Seleccione el botón diámetro mayor y longitud más larga gastroscopio que el paciente puede acomodar:
    • La mayoría de los perros: 100 a 140 cm de longitud, con 9.8 mm de diámetro
    • Perros y gatos pequeños: 100 a 140 cm de longitud, con 7.8 mm de diámetro
  2. El diámetro del canal del instrumento es de gran importancia; Recomiendo un canal 2.8 mm o más grande que pueda acomodar pinzas de biopsia más grandes.

Preparación del gastroscopio

Asegúrese de que el alcance seleccionado tenga una desviación funcional de la punta 4-way y que las funciones de insuflación, irrigación y succión estén funcionando correctamente. Estas funciones se pueden probar presionando el:

  1. Válvula de insuflación / irrigación parcialmente, con la punta distal del tubo de inserción en un recipiente con agua; La insuflación debe producir burbujas
  2. Válvula de aspiración; luego observando cómo el agua es arrastrada hacia el recipiente de succión
  3. Válvula de insuflación / irrigación completamente, con la punta del alcance dirigida a su mano; Un rociado fino de agua para irrigación debe visualizarse o sentirse contra la piel.

Durante el procedimiento

Durante el procedimiento, mantenga lo siguiente cerca:

  • Tazón de agua en caso de que la punta del alcance se ocluya y / o la lente se ensucie
  • Limpie la gasa para eliminar el material de la lente según sea necesario.

Cuidado con la sobreinflación gástrica

El anestesista debe controlar la evidencia de sobreinflación gástrica, que puede reducir el retorno venoso y / o conducir a una respuesta vasovagal. Los signos incluyen:

  • Distensión gástrica manifiesta.
  • Aumento o disminución de la frecuencia cardíaca.
  • Cambios en el patrón respiratorio.
  • Hipotension

Si se sospecha sobreinflación gástrica, El endoscopista debe aspirar inmediatamente el aire del estómago.

DIRECTRICES TÉCNICAS GENERALES

  1. Frecuentemente insufle aire para mantener una luz abierta, pero tenga en cuenta la sobreinsuflación.
  2. Con raras excepciones, solo avance el tubo de inserción cuando haya una visualización clara. Nunca aplique una presión significativa en una dirección hacia adelante sin visualización.
  3. Si la lente se ensucia, límpiela con:
    • Irrigación
    • Pasando suavemente la lente de la mira a lo largo de la mucosa.
    • Retirar el visor y aspirar el agua a través del tubo de inserción, luego limpie suavemente la lente con una gasa limpia.
  4. Si la motilidad GI está impidiendo el progreso, haga una pausa, y una vez que pase la ola de motilidad, reanude el movimiento hacia adelante.
  5. Al experimentar un rojo (cuando el campo de visión del operador consiste solo en mucosa rosada / roja), o cuando no está seguro de la ubicación, retroceda hasta que se reoriente en el centro de una luz.
  6. El uso de las perillas de control de desviación, ubicadas en la pieza de mano, o la rotación de las muñecas del endoscopista pueden alterar la dirección / orientación del alcance.
  7. Los movimientos lentos y constantes son preferibles a los movimientos rápidos.
Indicaciones para la endoscopia gastrointestinal superior
TIPO DE ENDOSCOPIA INDICACIONES
Esofagoscopia
  • Diagnosticar procesos que alteran la mucosa esofágica u obstruyen su luz.
  • Confirmar la presencia de otras enfermedades esofágicas o proporcionar evidencia adicional para ellas.
  • Realizar procedimientos terapéuticos
Gastroscopia
  • Diagnosticar y evaluar signos asociados con enfermedad GI aguda.
  • Como parte de UGIE completa para evaluar la enfermedad GI crónica
  • Realizar procedimientos terapéuticos
Enteroscopia
  • Como parte final de la UGIE completa para evaluar la enfermedad GI crónica.

ESOFAGOSCOPIA

  1. Antes de comenzar, asegúrese de que la cabeza y el cuello del paciente estén extendidos y que el tubo de inserción esté lubricado.
  2. Avance el tubo de inserción a través de la orofaringe, dirigiendo dorsal al tubo endotraqueal.
  3. El esfínter esofágico cervical (CES) puede visualizarse y puede intubarse fácilmente con una presión suave. Una vez en el esófago cervical, haga una pausa para insuflar la luz, permitiéndole que se distienda para una visualización adecuada.
  4. Para lograr una insuflación adecuada, se requiere asistencia ocasional para ocluir el midesófago en la entrada torácica.
  5. Se requieren algunos ajustes de desviación para atravesar la longitud de un esófago normal; intente permanecer en el centro de la luz para una visualización óptima de la mucosa.
  6. El procedimiento se completa cuando se visualiza el esfínter esofágico inferior (LES). Típicamente, el LES es una abertura cerrada con forma de hendidura, ubicada excéntricamente; Puede abrirse parcialmente en respuesta a bocanadas cortas de aire.

Lo que verás: Esofagoscopia

  • La mucosa esofágica normal es de color rosa pálido, lisa y brillante (Figura 2).

    Imágenes de Microsoft PowerPoint - EE parte GN endoscópica Parte 2

    Figura 2. Esófago normal y esfínter esofágico inferior en un perro.

  • En los gatos, el esófago torácico caudal tiene anillos circulares, que denotan la sección compuesta por músculo liso.
  • En los perros, el esófago cervical tiene pliegues mucosos longitudinales que desaparecen cuando la luz está completamente insuflada.
  • En ambas especies, tenga en cuenta el esquema de la:
    • Tráquea en la pared ventral del esófago.
    • Aorta en el esófago torácico medio.

GASTROSCOPIA

Enfoque estandarizado

El endoscopista novato debe establecer un enfoque estandarizado para UGIE.

  1. Para ingresar al estómago, alinee la punta del tubo de inserción con el centro del LES.
  2. Insuflar y avanzar suavemente el alcance hasta que se visualicen los pliegues rugales gástricos (Figura 3).
    Microsoft PowerPoint: imágenes de visión general de endoscopia GI superior EE

    FIGURA 3. Cuerpo gástrico canino parcialmente insuflado; Tenga en cuenta los pliegues rugales normales que atraviesan el cuerpo gástrico.

  3. Una vez en el estómago, haga una pausa para insuflar, permitiendo que los pliegues rugales se separen y se aplanen para mejorar la visualización.
  4. En segundos, el cuerpo gástrico y una mayor curvatura están a la vista.
  5. Utilice los pliegues rugales como guía, avance el gastroscopio paralelo a los pliegues, hacia el interior del cuerpo gástrico y, en última instancia, hacia el antro.
  6. A medida que se acerque al área de la curvatura menor, se notarán menos pliegues rugales.

Evaluación completa

Al realizar una UGIE, el operador debe decidir si realizar una evaluación gástrica completa ahora o reservarlo hasta que se complete la enteroscopia. Muchos endoscopistas recomiendan avanzar a través del píloro rápidamente porque, una vez que el estómago está completamente insuflado, aumenta el tono pilórico, lo que dificulta la entrada.

Independientemente de cuándo se realice, la evaluación completa debe incluir la identificación de los siguientes puntos de referencia, siguiendo estos pasos:

  1. Cuerpo gástrico: Use la desviación de la punta 4-way para lograr vistas panorámicas de la mucosa gástrica.
  2. Angularis incisura, antro, y cardia: Una vez que se ha avanzado el alcance a través del cuerpo gástrico, desvíe la punta hacia arriba (rotación hacia la izquierda del botón interno) para ver la incisura angularis (Figura 4): El pliegue de la curvatura menor que separa el cuerpo del antro. Esta vista también proporciona una visualización del cuerpo / antro y cardia.
    Microsoft PowerPoint: imágenes de visión general de endoscopia GI superior EE

    FIGURA 4. Incisura canina normal del canino; el antro está debajo del angularis, mientras que el cuerpo está arriba de él.

  3. Cardia: Más desviación en una dirección hacia arriba, también llamada retroflexion or Maniobra J, permite la evaluación del cardias, así como la visualización del gastroscopio que entra en el estómago (Figura 5).
    Microsoft PowerPoint: imágenes de visión general de endoscopia GI superior EE

    FIGURA 5. Cardia canina normal; El gastroscopio está entrando en el estómago a través del esfínter esofágico inferior.

  4. Fondo: Para evaluar el fondo de ojo, gire la muñeca hacia la derecha y hacia la izquierda para obtener una vista de 360 °. Cuando el alcance está en la retroflexión, retire el alcance, en lugar de avanzar, para acercar la punta del alcance a un área de interés.
  5. Píloro: Avance al píloro (Figura 6) puede ser desafiante en perros grandes porque el estómago insuflado permite que el alcance se enrolle sobre sí mismo dentro del espacio cavernoso. En estos pacientes, retire el aire y comience de nuevo si hay dificultades para alcanzar el píloro.
    Microsoft PowerPoint: imágenes de visión general de endoscopia GI superior EE

    FIGURA 6. El píloro canino normal.

Lo que verás: gastroscopia

  • La mucosa normal aparece suave y brillante, con un color rosado a rojo. La mucosa canina es más vibrante en comparación con la coloración rosa pálida de la mucosa felina.
  • El antro tiende a carecer de prominentes pliegues rugales; si está presente, debe sospecharse un proceso patológico, como hipertrofia de la mucosa, inflamación o cáncer.
  • Dependiendo del grado de insuflación, tenga en cuenta que:
    • Los pliegues rugales pueden tener una apariencia marcadamente diferente, desde pliegues muy prominentes con insuflación mínima hasta pliegues casi inexistentes en insuflación completa.
    • El color de la mucosa puede cambiar: a medida que el estómago se distiende demasiado, la mucosa puede adquirir una apariencia blanqueada o blanca.

ENTEROSCOPIA

Enfoque del canal pilórico

Entrar al canal pilórico y al duodeno descendente puede ser un reto para el endoscopista novato. Quizás la recomendación más importante es:

  1. Mantenga el orificio pilórico en el centro de la vista en todo momento, mientras avanza lentamente la punta, haciendo solo pequeños ajustes en las perillas de control de desviación.
  2. Alternativamente, trabe las perillas de control y confíe en la rotación de la muñeca para guiar la punta hacia el canal orifipilórico, que es muy estrecho y estrecho, la visualización disminuye a medida que la punta del endoscopio entra en contacto con la mucosa, lo que da como resultado una imagen de color rosado borroso mucosa
  3. Al atravesar el canal pilórico, la aspiración se comió breves bocanadas de aire para mantener un lumen abierto, que aparece como una sombra entre el fondo rosado borroso de la mucosa.
  4. Si no se está avanzando, retroceda a un punto con visualización y realinee el orificio pilórico en el centro del campo de visión.
  5. Si se realizan múltiples intentos fallidos, intente una técnica ciega, que puede ser exitosa pero también puede inducir un traumatismo en el duodeno proximal: con la punta del tubo de inserción centrada sobre el orificio pilórico, pase un instrumento de biopsia a través del canal de trabajo hacia el píloro ; luego use el instrumento como guía para hacer avanzar la punta del endoscopio a través del orificio.

Aproximación al duodeno proximal

  1. Una vez en el canal, intente dirigir la punta hacia abajo y hacia la derecha para que caiga en el duodeno proximal.
  2. Luego, desvíe la punta hacia arriba y, a veces, hacia la izquierda, para orientar el alcance en el centro de la luz del duodeno descendente.
  3. Si dominar la dirección exacta de la deflexión es un desafío, haga desviaciones leves de las perillas de control, buscando avanzar hacia una sombra (que representa el lumen) en la mucosa borrosa.

Aproximación al duodeno caudal

La transición entre el duodeno descendente a ascendente y el duodeno ascendente a yeyuno está marcada por una flexión. La curva que conduce al duodeno ascendente es un giro a la izquierda bastante agudo. La luz del duodeno es estrecha, lo que dificulta la visualización clara alrededor de cada flexión. Por lo tanto, usar una técnica de deslizamiento de la mucosa es apropiado para navegar por estas áreas.

  1. Continúe avanzando el alcance hasta que la pieza de mano esté en la boca del paciente. En la mayoría de los casos, la punta puede avanzar hacia el duodeno caudal, pero en algunos perros pequeños y gatos puede avanzar hacia el yeyuno proximal.
  2. Desvíe la punta en dirección a la luz y deslice lentamente el tubo de inserción a lo largo de la mucosa.
  3. Mientras el alcance avance sin resistencia significativa, continúe la búsqueda para encontrar un lumen. Tenga en cuenta que la mucosa duodenal es sensible y esta técnica puede producir erosiones y hemorragias superficiales.

Evaluación del duodeno

Una vez en el duodeno, distender la luz con aire para la evaluación de la mucosa.

Más información

Vea Parte 1: Descripción general de la endoscopia gastrointestinal superior (Edición de noviembre / diciembre de 2014) para una discusión en profundidad sobre las anomalías esofágicas, gástricas y duodenales.

DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO

Si bien la evaluación completa de la mucosa es una característica valiosa de la endoscopia, no se puede realizar un diagnóstico histopatológico a partir de una observación general. Siempre se deben obtener biopsias, incluso si la mucosa parece ser normal.

CES = esfínter esofágico cervical; GI = gastrointestinal; LES = esfínter esofágico inferior; UGIE = ​​endoscopia digestiva alta

Lo que verás: Enteroscopia

  • La mucosa varía de rosa / rojo a amarillo / blanco (Figura 7). En general, los perros tienden a tener una coloración más vibrante en comparación con el color rosa pálido / cremoso de la mucosa felina.

Microsoft PowerPoint: imágenes de visión general de endoscopia GI superior EE

FIGURA 7. Duodeno canino normal.

  • La mucosa duodenal tiene una textura áspera, granulada o incluso peluda; esta textura representa las vellosidades.
  • En el perro, puede observar los parches de Peyer, que aparecen como muescas circulares, blancas y discretas (Figura 8).

Figura 8

FIGURA 8. Los parches de Peyer en la pared lateral del duodeno canino.

  • En el duodeno proximal del perro se encuentran las papilas 2 (mayores y menores) que aparecen como pequeños botones circulares que pueden ser planos o elevados; los pacientes felinos tienen solo la papila duodenal principal, lo que puede ser difícil de identificar (Figura 9).
Imágenes de Microsoft PowerPoint - EE parte GN endoscópica Parte 2

FIGURA 9. Papilla felina duodenal normal.

Lectura sugerida

Chamness CJ. Instrumentación y documentación endoscópica para endoscopia rígida y flexible. En Tams TR, Rawlings C (eds): Endoscopia de animales pequeños, 3rd ed. San Luis: Mosby, 2011, pp 3-26.

Denovo RC. Selección de un endoscopio gastrointestinal. En Bonagura JF, Kirk RW (eds): La terapia veterinaria actual de Kirk, 12th ed. Filadelfia: Saunders, 1995, pp 664-668.

Matz ME, Twedt DC. Procedimientos endoscópicos para la evaluación del tracto gastrointestinal. En Ettinger SJ, Feldman EC (eds): libro de texto de Medicina Interna Veterinaria, 7th ed. San Luis: Saunders, 2010, pp 443-446.

Tams TR. Endoscopia gastrointestinal: instrumentación, técnica de manejo, entrenamiento e implementación en la práctica. En Tams TR, Rawlings C (eds): Endoscopia de animales pequeños, 3rd ed. San Luis: Mosby, 2011, pp 27-40.

Van Lue SJ, Van Lue AP. Equipamiento e instrumentación en endoscopia veterinaria. Veterinario Clin North Am Small Anim Pract 2009; 39: 817-837.

Julie callahan clark

Julie callahan clark, DVM, Diplomate ACVIM, es un internista del personal en medicina interna de animales pequeños en la Escuela de Medicina Veterinaria de la Universidad de Pennsylvania. Recibió su DVM de la Universidad de Tufts y completó una pasantía en el New England Animal Medical Center en West Bridgewater, Massachusetts, y una residencia en medicina interna en la Universidad de Pennsylvania.