Serie de radiografía dental: la importancia de la radiografía dental

Como se publicó originalmente en “La práctica veterinaria de hoy, ”Mayo / Junio ​​2015 (Volumen 5, Número 3)

Brook A. Niemiec, DVM, FAVD, Diplomado AVDC
Especialidades dentales veterinarias del sur de California, San Diego, California

El conocimiento obtenido de las radiografías dentales no solo mejora la atención al paciente, sino que también aumenta el cumplimiento de las recomendaciones de tratamiento por parte del cliente. Lo más importante es que la información obtenida a través de estas radiografías acelera los procedimientos dentales y disminuye las complicaciones.

Este artículo es el primero de una serie de 3 sobre radiología dental, que analizará:

  • La importancia de la radiografía dental.
  • Técnicas de radiografía dental.
  • Interpretación de imágenes de radiografías dentales.

Este artículo revisa las indicaciones para las radiografías dentales basadas en la presentación clínica, lo que demuestra que las radiografías a menudo son críticas para el diagnóstico y tratamiento adecuados de la enfermedad oral. Estas condiciones están presentes en muchos pacientes y, por lo tanto, se ven casi a diario.

ENFERMEDAD PERIODONTAL

La enfermedad periodontal es, con mucho, el problema más común en la medicina veterinaria de animales pequeños.1,2 A la edad de 2, 70% de gatos y 80% de perros tienen algún tipo de enfermedad periodontal.3

El sondaje periodontal es un primer paso crítico en la evaluación de la enfermedad periodontal.4,5 Sin embargo, hay razones por las que 2 necesita radiografías dentales para una evaluación completa:6

  1. Los bolsillos periodontales se pueden perder fácilmente Debido al ancho de bolsillo estrecho, un espacio interproximal estrecho (Figura 1A), o repisa de calculo.7 Los espacios interproximales apretados son normales en los dientes molares, especialmente en perros pequeños y de raza de juguete.8 y las radiografías dentales deben dilucidar estas bolsas patológicas (Figura 1B).
  2. Las radiografías son absolutamente críticas. en casos de enfermedad periodontal de la mandíbula de perros de raza pequeña y de juguete (especialmente en el área del canino y los primeros dientes molares). En estos pacientes, la enfermedad periodontal puede causar un marcado debilitamiento de la mandíbula, creando un riesgo de fractura patológica.9,10 En los perros de razas pequeñas, los dientes, especialmente el primer molar mandibular, se extienden a través de un porcentaje mucho mayor del hueso de la mandíbula que en otras razas (Figura 2).11

El aspecto periodontal de estas fracturas patológicas a menudo se pasa por alto en las películas del cráneo, pero puede complicar seriamente la curación (Figura 3). Por lo tanto, las radiografías dentales son importantes en la evaluación de las fracturas mandibulares.12 Además, este debilitamiento aumenta significativamente la posibilidad de fractura iatrogénica durante los intentos de extracción (Figura 4).10,12 Las radiografías dentales preoperatorias pueden ayudar a los médicos a evitar esta complicación.

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Figura 1. Imagen intraoral de los primeros y segundos molares inferiores mandibulares (409 y 410) en un perro (A). La oclusión apretada no permite que la sonda periodontal pase fácilmente entre los dientes, lo que puede impedir que se identifique una bolsa periodontal patológica. La posterior radiografía dental (B) revela un defecto óseo significativo (flecha roja).

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Figura 2. Radiografía dental intraoral del cuarto premolar mandibular izquierdo y primer molar (308 y 309) de un perro 7-pound (A). En este caso, hueso mínimo apical a las raíces del diente (flechas rojas) está presente, especialmente la raíz mesial del primer molar inferior, que crea un alto riesgo de fractura de mandíbula iatrogénica durante un intento de extracción, incluso si el hueso es normal. La enfermedad periodontal significativa empeora en gran medida el riesgo de fractura de mandíbula (consulte la Figura 4, página 20). Radiografía dental intraoral del primer molar mandibular izquierdo (309) de un perro 65-pound (B). En este caso, una cantidad considerable de hueso está presente apical a los ápices de la raíz (flechas azules). Por lo tanto, existe un riesgo mínimo de fractura de mandíbula durante la extracción de este diente, siempre que se utilice la técnica adecuada.

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Figura 3. Radiografía lateral de cráneo de un perro con fractura de mandíbula mandibular distal bilateral (A). Las mandíbulas superpuestas hacen difícil el diagnóstico de la pérdida ósea que debilitó el hueso, lo que posteriormente resultó en una fractura patológica. Radiografía dental intraoral del mismo paciente (B) que demuestra una pérdida ósea alveolar obvia en la cara distal del primer molar. Si no se extrae el diente, la curación no puede ocurrir.

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Figura 4. Radiografía dental intraoral del primer molar mandibular derecho en un perro con 5-libra con pérdida ósea periodontal avanzada (flechas azules). Solo quedan 0.3 mm de corteza ventral (flecha amarilla), lo que predispone en gran medida el área a una fractura mandibular patológica, especialmente durante un intento de extracción. Tenga en cuenta que el tercer premolar solo se mantiene en su lugar mediante un puente de cálculo (flecha roja). Figura reimpresa de Importancia de las radiografías dentales Cartel educativo del cliente.

FELINA RESORCIÓN DE DIENTES

Las radiografías dentales son absolutamente críticas para el cuidado dental adecuado en pacientes felinos debido a la posibilidad de lesiones de resorción, que son muy comunes en los gatos.7,13 Se requieren radiografías dentales intraorales para un diagnóstico y tratamiento adecuados.6,14

Tipos de reabsorción

Existen tipos reconocidos por 3 de reabsorción dental:13,15

  • Lesiones tipo 1 No sufrir reabsorción de sustitución.13,15 Estos dientes generalmente retienen suficiente estructura normal de la raíz y la pulpa de tal manera que, debido a que las raíces se retienen, el dolor y la infección resultan. Si las radiografías dentales revelan una estructura radicular intacta (Figura 5) o peor, una infección activa, se requiere extracción completa de la raíz.6,13,14
  • Lesiones tipo 2 Demostrar reemplazo de reabsorción de las raíces. La estructura dental perdida es reemplazada por hueso, lo que dificulta la extracción (Figura 6).15 La reabsorción en estos pacientes a menudo continúa hasta que no queda ninguna estructura dental reconocible (raíces fantasma) (Figura 7). En estos casos, la infección endodóntica no se produce.16 Este hallazgo ha resultado en la terapia aceptada de la amputación de la corona para tratar estos dientes.13.14
  • Lesiones tipo 3 se ven en dientes que tienen evidencia de Tipo 1 en una raíz y Tipo 2 en la otra.17

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Figura 5. Tipo 1 reabsorción dental en la mandíbula izquierda de un gato, con lesiones de resorción significativas en las coronas de los dientes (flechas azules). Sin embargo, los sistemas endodónticos intactos y los ligamentos periodontales están presentes (flechas rojas), lo que exige una extracción completa. Figura reimpresa de Importancia de las radiografías dentales Cartel educativo del cliente.

2015_0506_PD_Dental Radiography_Fig6

Figura 6. Tipo 2 reabsorción dental en el canino maxilar izquierdo de un gato, con una importante reabsorción de reemplazo (anquilosis dentoalveolar) evidenciada por la falta de un ligamento periodontal identificable radiográficamente (flechas rojas). Esta condición hace que la extracción por elevación estándar sea difícil o imposible. Figura reimpresa de Importancia de las radiografías dentales Cartel educativo del cliente.

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Figura 7. Reabsorción dental avanzada tipo 2 en el tercer premolar inferior izquierdo (307) en un gato, sin canal radicular o ligamento periodontal identificable radiográficamente (flecha roja). Además, no hay evidencia radiográfica de infección periodontal o endodóntica. Este diente es un candidato para la amputación de la corona siempre que el paciente no esté siendo tratado por estomatitis caudal. Figura reimpresa de Importancia de las radiografías dentales Cartel educativo del cliente.

Las radiografías dentales ahorran tiempo y frustración al médico al dirigir sus esfuerzos de manera apropiada.18Los dientes premolares en gatos sin anquilosis típicamente se pueden extraer cerrados (sin un colgajo). En pacientes con anquilosis, a menudo es necesario un abordaje quirúrgico con extirpación del hueso bucal.

Los dientes con reabsorción de reemplazo avanzada pueden amputarse la corona, en lugar de ahondar después de las raíces retenidas / anquilosadas.6,18 Se indica amputación de la corona. -sólo- si hay anquilosis significativa y reabsorción radicular, sin evidencia de ligamentos periodontales, sistema endodóntico o infección (endodóntica o periodontal) (Figura 6).7,13,14 Los pacientes con estomatitis caudal no deben ser tratados por amputación de la corona.13

ENFERMEDAD ENDODONTICA

Incluso en los casos de enfermedad endodóntica obvia, como una fractura complicada de la corona o un diente descolorido (no vital), las radiografías pueden convencer a los clientes para que acepten el tratamiento recomendado. Sin embargo, las radiografías dentales son aún más críticas en los casos en que la enfermedad endodóntica tiene signos clínicos sutiles o nulos.

Fracturas de la corona sin complicaciones

Los casos más comunes de enfermedad endodóntica camuflada son las fracturas coronarias no complicadas. Estos dientes tienen exposición dentinal, pero no directa, pulpa (Figura 8). La mayoría de estos dientes son vitales; sin embargo, existe la posibilidad de que el sistema endodóntico haya sido infectado a través de los túbulos dentinales, lo que puede ocasionar la no vitalidad del diente y una infección / absceso, similar a un diente con exposición directa a la pulpa.13,19,20

Esta dolorosa infección endodóntica generalmente no se puede diagnosticar sin radiografías dentales, ya que la abscesión clínica es muy rara. Por lo tanto, cada diente con exposición directa a la dentina debe ser radiografiado para descartar una enfermedad endodóntica.20,21 La terapia adicional siempre está indicada, dependiendo de los resultados de la radiografía dental. Si las radiografías dentales no muestran signos de enfermedad endodóntica, el diente debe tratarse con un sellador adherido, y el paciente debe repetir las radiografías dentales en los meses 9 para asegurar que el diente no esté infectado subclínicamente.13,20-22

Si hay evidencia de muerte dental (conductos radiculares anchos o lucencia periapical) (Figura 9), la terapia o extracción del conducto radicular es obligatoria.7,19,22

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Figura 8. Imagen intraoral de un paciente con una fractura coronaria no complicada del cuarto premolar maxilar izquierdo (208). En este caso, la dentina está expuesta, pero no directamente el sistema de conductos radiculares. En la mayoría de los hospitales, estos dientes no se evalúan más. Figura reimpresa de Importancia de las radiografías dentales Cartel educativo del cliente.

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Figura 9. Radiografía dental intraoral del diente en la Figura 8 que revela la rarefacción periapical de todas las raíces 3 (flechas rojas), lo que indica que el diente no es vital y está significativamente infectado (similar a un diente con exposición directa a la pulpa). La terapia o extracción del conducto radicular es necesaria para aliviar la infección. Figura reimpresa de Importancia de las radiografías dentales Cartel educativo del cliente.

Dientes desgastados
Otro escenario en el que los dientes parecen sanos, pero pueden ser anormalmente endodónticos, son los dientes gastados.7,13 Si se ha usado un diente hasta el punto de exposición directa a la pulpa, se requiere una terapia de conducto o extracción. Si hay dentina reparadora (terciaria) adecuada (Figura 10A), la mayoría de estos dientes siguen siendo vitales y sin dolor.23

Sin embargo, los dientes pueden volverse no vitales e infectados a pesar de una dentina reparadora visiblemente suficiente, y solo se pueden dilucidar mediante radiografías dentales.23 Si existe evidencia radiográfica de enfermedad endodóntica (es decir, canales radiculares anchos o lucencia periapical) (Figura 10B), está indicada la terapia o extracción del conducto radicular.7,20,23

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Figura 10. Imagen intraoral de un paciente canino con desgaste moderado de incisivos mandibulares (A). La dentina terciaria adecuada está presente; por lo tanto, la exposición directa a la pulpa no debe ser una preocupación. La radiografía dental intraoral de estos dientes revela 3 incisivos no vitales e infectados (B); La infección es evidenciada por espacios endodónticos ensanchados (flechas azules) y rarefacción periapical (flechas rojas).

Dientes con infección oculta

El escenario final de la enfermedad endodóntica camuflada son los dientes clínicamente normales que están realmente infectados.6,7Estos dientes, como todos los dientes infectados con endodoncia, rara vez tienen signos clínicos, y la infección solo se puede diagnosticar en las radiografías.

DIENTES DECIDOS PERSISTENTES

La extracción de dientes deciduos persistentes es un procedimiento común; Sin embargo, sin radiografías dentales, esto puede ser un esfuerzo desafiante y frustrante.

Resorción incompleta

En algunos casos, la raíz y la unión del diente deciduo son normales, y la extracción, si se realiza correctamente, es sencilla, sin que se produzca una fractura de la raíz.24 En la mayoría de los casos, sin embargo, los dientes deciduos han sufrido una reabsorción significativa debido a la presión aplicada por la dentición permanente en erupción (Figura 11).6 La reabsorción y la anquilosis secundaria hacen que la extracción sea muy difícil, lo que generalmente resulta en una raíz fracturada.24 En estos casos, como en las lesiones de resorción, se puede recomendar comenzar con un abordaje quirúrgico. Independientemente, si hay un conducto radicular identificable o signos de infección, estas raíces requieren una extracción completa para evitar la inflamación y la infección.24,25

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Figura 11. Radiografía dental intraoral del canino maxilar izquierdo deciduo retenido (604). La gran mayoría de la raíz es normal (flechas azules), lo que significa que, con toda probabilidad, el diente no se reabsorberá, lo que indica la necesidad de una extracción completa. Sin embargo, la reabsorción, causada por la presión de un diente adulto en erupción, está presente en la región cervical del diente (flecha roja), lo que aumenta considerablemente el riesgo de fractura del diente durante la extracción. Por lo tanto, una cuidadosa elevación apical hasta este punto permite la extracción completa del diente; Se puede aconsejar un abordaje quirúrgico. Figura reimpresa de Importancia de las radiografías dentales cartel educativo del cliente.

Resorción completa

Hay casos ocasionales en los que la estructura de la raíz del diente deciduo ha sido completamente reabsorbida, con la corona sostenida únicamente por anquilosis en la cresta alveolar (Figura 12).16,24 La terapia adecuada requiere que solo la corona y el muy pequeño segmento de la raíz de retención sean removidos. Con este conocimiento desde el principio, el profesional ahorra tiempo al no:

  • Buscando la raíz
  • Preocuparse por un problema que no existe.
  • Causando traumas innecesarios al paciente.

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Figura 12. Radiografía dental intraoral del canino mandibular derecho deciduo retenido (804). En este caso, la raíz se reabsorbe completamente (flechas rojas), lo que facilita la extracción. Sin este conocimiento, sin embargo, el profesional puede profundizar en las raíces que no están presentes, creando un trauma quirúrgico innecesario.

"DIENTES QUE FALTAN

Los arcos dentales incompletos son bastante comunes en pacientes veterinarios. En algunos casos, el diente realmente falta; sin embargo, a menudo el diente / la raíz está realmente presente y puede ser patológico.

Las posibles etiologías para los dientes "faltantes" incluyen:24

  1. Dientes faltantes congénitamente26 Son comunes en razas pequeñas, de juguete y braquicefálicas.27 Los premolares, el segundo maxilar superior y los terceros molares inferiores y los incisivos suelen estar ausentes. No es necesaria ninguna terapia específica.
  2. Dientes previamente extraídos o exfoliados., aunque es raro en pacientes jóvenes, son bastante comunes en animales maduros. La pérdida de dientes puede ocurrir secundariamente a un traumatismo, pero ocurre con mayor frecuencia debido a una enfermedad periodontal o una extracción previa. Con la extracción, las radiografías por lo general revelan evidencia de un alvéolo curativo. De nuevo, ninguna terapia es necesaria.
  3. Dientes fracturados debajo de la línea de las encías (Figura 13) Puede ser el resultado de un trauma o un intento de extracción incompleta. Las raíces retenidas después de los intentos de extracción son bastante comunes: un estudio que evaluó dientes carnásicos en perros y gatos reveló que casi el 90% de estos dientes tenían raíces retenidas.28 Las radiografías dentales confirman las raíces retenidas y, en la mayoría de los casos (57%), una lesión infecciosa.28 Si la raíz parece relativamente normal (es decir, no se reabsorbe significativamente), la extracción quirúrgica generalmente es el curso de acción recomendado para aliviar el dolor y la infección endodóntica.
  4. Dientes impactados o incrustados (Figura 14) pueden tener malformaciones o ser normales, pero no erupcionar en la dentición, a menudo porque están bloqueadas por una estructura, como huesos, dientes o, más comúnmente, un área de gingiva firme y gruesa llamada opérculo. Si bien esta condición es más común en el primer y segundo premolares de razas braquicefálicas, cualquier diente se puede incrustar.

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Figura 13. Radiografía dental intraoral de un paciente felino con un canino mandibular derecho "faltante" (404). Las radiografías dentales revelaron una raíz retenida (flecha azul) con rarefacción periapical (flecha roja) y cervical (flecha amarilla) asociada, lo que indica una infección grave. Este diente estaba causando un dolor significativo en el paciente. En el canino contralateral (flecha blanca) se encuentra una lesión de resorción significativa del Tipo 1.

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Figura 14. Radiografía dental intraoral de un paciente felino con un primer premolar mandibular derecho "faltante" (405). La radiografía revela el diente incrustado (flecha roja); La pequeña lucencia en la corona es un quiste dentígero temprano.

Quistes dentígeros

La mayor preocupación con los dientes no salidos o impactados es el desarrollo de quistes dentígeros, que surgen del órgano formador de esmalte del diente no salido. La incidencia de los quistes dentígeros es desconocida en la medicina veterinaria, pero se estima que anecdóticamente es aproximadamente el 50% de todos los dientes no salidos. Además, se observaron cambios patológicos en 32.9% de casos en un estudio en humanos.29
A medida que el quiste crece, causa pérdida ósea por presión, y estos quistes pueden crecer bastante en poco tiempo, lo que resulta en un defecto óseo significativo (Figura 15). Además, puede ocurrir una transformación maligna y los quistes pueden infectarse, creando una hinchazón y dolor significativos.26

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Figura 15. Quiste dentígero grande (flechas blancas) en la mandíbula izquierda de un perro con un primer premolar incrustado (305) (flecha roja); No se observaron signos clínicos.

Enfoque terapéutico

La terapia recomendada para los dientes impactados es la extracción quirúrgica. Si se ha producido la formación de quistes, la extracción o extracción en bloque del diente y el curetaje meticuloso del revestimiento deben resultar curativos. Después del legrado, se recomienda una biopsia del revestimiento y el aumento óseo. Se recomienda la derivación a un dentista veterinario para lesiones más grandes.

Es fundamental tener en cuenta que 2 de las causas de los dientes "faltantes" no requiere terapia, mientras que el otro 2 puede conducir a una patología significativa. Por lo tanto, todos los dientes "faltantes" deben ser radiografiados para determinar la causa correcta y, por lo tanto, el enfoque correcto para el manejo.

Las extracciones

Las radiografías dentales pre y postoperatorias deben estar expuestas a todos los procedimientos de extracción.18 Las radiografías previas a la extracción le permiten al profesional determinar la cantidad de enfermedad presente, así como cualquier anomalía de la raíz, como la curva (Figura 16) o raíces adicionales. El diez por ciento de los terceros premolares superiores en gatos tienen una tercera raíz (Figura 17).30

Uno de los hallazgos más importantes en las radiografías dentales preoperatorias es la presencia y el grado de anquilosis.7,19 Además, se aclara el nivel de hueso restante. En el caso de un primer molar mandibular o una extracción canina, el conocimiento de la cantidad de hueso mandibular restante puede ser fundamental para evitar una fractura patológica iatrogénica.6,10,18 Las radiografías también sirven como evidencia legal, documentando la necesidad de extracción.

Las radiografías dentales posteriores a la extracción son igualmente importantes. A pesar de la apariencia de extracción completa, todavía hay una posibilidad de raíces retenidas u otra patología. Un estudio que evaluó la extracción de dientes carnásicos en perros y gatos reveló que casi el 90% de estos dientes tenían raíces retenidas.28 Por lo tanto, las radiografías postoperatorias son críticas en todos los casos (Figura 18). Además, las radiografías sirven como documentos legales en casos con complicaciones.

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Figura 16. Radiografía dental intraoral del primer molar mandibular izquierdo (309) de un perro 7-libra. El ápice está muy cerca de la corteza ventral y tiene una curva marcada (flecha roja), lo que complica significativamente la extracción.

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Figura 17. Radiografía dental intraoral del tercer premolar superior izquierdo en un gato. Este diente tiene una raíz supernumeraria (flecha roja), que complica enormemente el proceso de extracción.

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Figura 18. Raíces retenidas del primer molar mandibular izquierdo (309) después de la "extracción" en una clínica sin radiografía dental. Tenga en cuenta las raíces de los dientes retenidos (flechas rojas).

EN RESUMEN

Las condiciones y opciones terapéuticas discutidas en este artículo enfatizan el valor, especialmente los beneficios para el paciente, de las radiografías de boca completa para todos los pacientes veterinarios.30 Casi Cada paciente veterinario tiene alguna forma de enfermedad oral. Las radiografías dentales son un dato crítico para el veterinario, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de la enfermedad oral.

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c04_BNBrook A. Niemiec, DVM, FAVD, Diplomate AVDC, es Jefe de personal de especialidades veterinarias dentales del sur de California, con oficinas en San Diego y Murrieta, California, y Las Vegas, Nevada. Da conferencias extensamente en conferencias nacionales e internacionales. Recibió su DVM de la Universidad de California – Davis.